Показания и техника пункции плевральной полости

Плевральная пункция – это прокол в грудной стенке и оболочке, перекрывающей легкие – плевры. Проводится процедура для реализации диагностики или в лечебных целях. Это несложное вмешательство, главное условия – правильная техника плевральной пункции, но во многих случаях она помогает избежать летального исхода.

теракоцентез

Показания для торакоцентеза

Разрез-прокол грудной стенки для введениядренажной трубки — торакоцентез, вамбулаторно-поликлинических условияхпоказан при спонтанном и напряженномпневмотораксе, когда пункция плевральнойполости оказывается недостаточной дляразрешения угрожающего состояния.

Такиеситуации возникают иногда и припроникающих ранениях груди, тяжелыхзакрытых травмах, сочетающихся снапряженным пневмотораксом,гемопневмотораксом.

Показано дренированиеплевральной полости также при массивномнакоплении экссудата; в стационаре —при эмпиемах плевры, упорном спонтанномпневмотораксе, травмах груди, гемотораксе,после операций на органах груднойполости.

Методика выполнения торакоцентеза

Торакоцентез и введение дренажнойтрубки наиболее просто осуществить спомощью троакара.

Во втором межреберьепо среднеключичной линии (для удаленияизбытка воздуха) или в восьмом по среднейподмышечной линии (для удаления экссудата)производят инфильтрационную анестезию0,5% раствором новокаина до париетальнойплевры.

Скальпелем делают разрез-проколкожи и поверхностной фасции размеромнемного больше диаметра троакара. Кнему подбирают дренажную трубку, котораядолжна свободно проходить через трубкутроакара. Чаще для этой цели используютсиликонизированные трубки из одноразовыхсистем для переливания крови.

Через кожную рану вводят в плевральнуюполость троакар со стилетом по верхнемукраю ребра. Необходимо приложитьопределенное усилие на троакар, проводяодновременно небольшие вращательныедвижения им.

Проникновение в плевральнуюполость определяется ощущением «провала»после преодоления париетальной стилет и проверяют положениетрубки троакара.

Если конец ее в свободнойплевральной полости, то по ней поступаетвоздух в такт с дыханием или выделяетсяплевральный экссудат. Через трубкутроакара вставляют подготовленнуюдренажную трубку, в которой делаютнесколько боковых отверстий (рис. 69).

теракоцентез

Металлическую трубку троакара извлекают,а дренажную фиксируют к коже шелковойлигатурой, обводя нитку 2 раза вокругтрубки и плотно затягивая узел дляпредотвращения выпадения дренажа придвижениях больного и во времятранспортировки.

Рис. 69. дренажной трубки с помощьютроакара. а — введение троакара вплевральную полость; б — извлечениестилета, отверстие в трубке троакаравременно прикрыто пальцем; в — введениев плевральную полость дренажной трубки,конец которой пережат зажимом; г, д —извлечение трубки троакара.

Если нет троакара или необходимо ввестидренаж диаметром шире, чем трубкатроакара, используют методику, показаннуюна рис. 70.

После разреза-прокола кожи ифасции в мягкие ткани межреберья (поверхнему краю ребра) вводят с некоторымусилием сведенные бранши зажима Бильрота,раздвигают мягкие ткани, париетальнуюплевру и проникают в плевральную полость.

Зажим поворачивают кверху, параллельновнутренней поверхности грудной стенкии раздвигают бранши, расширяя ранугрудной стенки. Захватывают извлеченнымзажимом дренажную трубку и вместе ихвводят в плевральную полость по ранееподготовленному раневому каналу.

Зажимс разведенными браншами извлекают изплевральной полости, одновременнопридерживая и проталкивая вглубьдренажную трубку, чтобы она не смещаласьвместе с зажимом. Проверяют положениетрубки, отсасывая по ней шприцем воздухили плевральную жидкость. Если необходимо,продвигают ее глубже и затем фиксируютшелковой лигатурой к коже.

Рис 70. Введениеплеврального дренажа с помощью зажима.а — разрез-прокол кожи и подкожнойжировой клетчатки; б — тупое раздви-жениемягких тканей межреберья зажимомБильрота; в —наложение зажима на конецдренажной трубки; г — введение дренажав плевральную полость через подготовленныйраневой канал; д — фиксация дренажнойтрубки к коже лигатурой.

На свободный конец дренажной трубкинадевают и фиксируют циркулярнойлигатурой палец резиновой перчатки срассеченной верхушкой и помещают вбанку с антисептическим раствором(фурацилином), покрывающим только конецтрубки. Это простое приспособлениепредупреждает засасывание воздуха изатмосферы в плевральную полость вовремя вдоха.

Создается своеобразнаяклапанная система, позволяющая жидкостии воздуху только выходить из плевральнойполости наружу, но препятствующаяпоступлению его из банки. При транспортировкебольного конец дренажа помещают вофлакон, который привязывают к носилкамили к поясу больного, находящегося вовремя транспортировки в вертикальном(сидячем) положении.

Даже если трубка(с рассеченным пальцем от перчатки наконце) выпадает из флакона, то действиеклапанного механизма дренажа сохранится:при возникновении отрицательногодавления в плевральной полости спадаютсястенки пальца от перчатки и перекрываетсядоступ воздуха в периферический конецдренажа.

В специализированных стационарахдренажную трубку подсоединяют к отсосу(системе активной аспирации), чтопозволяет поддерживать легкое врасправленном состоянии.

Плевральная пункция

Показания:1) удаление жидкости из плевральнойполости с диагностической и (или) лечебнойцелью; 2) удаление воздуха при пневмотораксе;3) введение газа для сдавления легкого(искусственный пневмоторакс) имедикаментов.

Оснащение:длинные иглы (8—10 см) диаметром более 1мм с острым срезом и канюли к ним; шприцыемкостью 5 и 20 мл; короткие тонкие иглыдля проведения местной анестезии;эластические резиновые трубки,соединяющиеся с канюлей; кровоостанавливающиезажимы (2 шт.) без зубцов; отсасывающийаппарат; раствор йода и спирта.

Техникапроведения манипуляциизаключается в следующем. Пункцию проводятв специальном помещении (в манипуляционной,перевязочной, процедурной); за 20—30 миндо выполнения манипуляции подкожновводят 1 мл 2 %раствора промедола. Предварительноперкуторно и рентгенологически определяютверхнюю границу выпота.

При проведенииманипуляции больного усаживают на стулспиной к врачу, лицом к спинке стула (нанее можно положить небольшую подушку,чтобы больному было удобно класть руки,согнутые в локтевых суставах).

Читайте также:  Желудочное кровотечение при онкологии прогноз

Еслипозволяет состояние больного, он груднуюклетку должен слегка наклонить в здоровуюсторону (при этом расширяются межреберьяна стороне пункции). Руку на сторонепункции больной должен положить наголову или на противоположное плечо.

На стороне поражения проводятпредоперационную обработку кожи йодоми спиртом (участок 15—20 х 15—20 см) иопределяют место предполагаемогопрокола.

Плевральныепункциичаще проводят вседьмом или восьмом межреберьепо задней подмышечной линии (при болеевысоком проколе эвакуировать жидкостьполностью невозможно, а при более низком— возникает опасность попадания вбрюшную полость и повреждениясоответствующих органов), по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить сосудисто-нервныйпучок, проходящий по нижнему краюверхнего ребра.

В межреберье,выбранном для пункции, пальцами левойруки определяют верхний край нижнегоребра и точно над ребром выполняютместную анестезию кожи и подкожнойклетчатки (на глубину 1—1,5 см).

Пункционнуюиглу с надетой на нее резиновой трубкой,пережатой кровоостанавливающим зажимом,располагают перпендикулярно к поверхностигрудной клетки и коротким движениемвводят в плевральную полость, прокалываякожу, подкожную клетчатку, межреберныемышцы и плевру.

Момент попадания иглыв плевральную полость обычно легкоопределяется — он ощущается как «провал»в полость.

После проколас резиновой трубкой соединяют шприцемкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцемотсасывают содержимое плевральнойполости и вновь пережимают трубкузажимом. Содержимое шприца выливают встерильнуюпробирку или флакон и направляют влабораторию для исследования.

Затемрезиновую трубку подсоединяют котсасывающему аппарату и, сняв зажим,начинают эвакуировать содержимоеплевральной полости. Одновременно ведутнаблюдение за состоянием допускать стремительногоизвлечения содержимого плевральнойполости во избежание быстрого смещениясредостения и развития осложнений(тахикардия, коллаптоидное состояние).

Плевральная пункция

Для предупреждения этих явлений трубкупериодически пережимают удаляют до 1,5 л состояние больного позволяет,можно удалить и большее количествожидкости. После извлечения жидкости вплевральную полость можно ввестинеобходимое лекарство.

Его вводят путемпрокола резиновой трубки вблизи канюли,предварительно пережав ее зажимом, илинепосредственно в резиновую трубку.

В конце манипуляциибыстрым движением извлекают пункционнуюиглу. Место прокола обрабатывают йодоми заклеивают стерильной в палату «доставляют на каталке.

Пункцию припневмотораксепроизводят спереди, во втором-третьеммежреберье,по срединно-ключичной линии. Больнойпри этом лежит на спине. Анестезию кожипроизводят по верхнему краю IIIребра.

Для такой пункции предварительноготовят одноразовую систему длявнутривенных вливаний.

В системе отрезаюттрубку сразу после капельницы и опускаютконец трубки в стерильный флакон сизотоническим раствором хлорида натрия.

Иглой,надетой на шприц, проводят пункциюплевральной полости по вышеописаннойметодике. После прокола плевры в шприцначинает поступать воздух.

Шприц снимают,а иглу тотчас же соединяют с канюлейподготовленной системы. Воздух начинаетбурно выделяться через слой жидкостиво флаконе, что наглядно видно повсплывающим пузырькам.

Во время вдохабольного количество пузырьковувеличивается, при выдохе — уменьшается.

Когда выделениевоздуха прекращается, иглу отсоединяютот системы и вновь соединяют со шприца оттягивают на себя,набирая в него воздух, и быстро извлекаютиглу из плевральной полости.

Послепроведения плевральной пункции иудаления жидкости или воздуха целесообразновыполнить контрольную рентгеноскопиюорганов грудной клетки.

Возможныеосложнения:прокол паренхимы легкого, повреждениямежреберного сосудисто-нервного пучка,попадание иглы в брюшную полость, ранениевнутрибрюшных органов.

Ход процедуры

Проведение плевральной пункции — обязанность исключительно врача. Её не проводят медицинские сестры или фельдшеры. Алгоритм проведения следующий:

  1. Игла большой длиной и диаметром два миллиметра соединяется со шприцем с помощью переходника. Переходник будут зажимать инструментом при необходимости поменять шприц в ходе эвакуации жидкости.
  2. Пациент находится в положении сидя. Руку со стороны пункции отводят в сторону.
  3. Место прокола обычно располагается в восьмом межреберное по задней подмышечной линии. При индивидуальных особенностях точка может меняться.
  4. Техника процедуры начинается с обезболивания. В шприц набирается анестетик новокаин. Прокалывается кожа и предпосылается лекарство по ходу прокола.
  5. Врач всегда прокалывает грудную клетку по верхнему краю нижележащего ребра. Эта техника позволяет сохранить в целостности сосуды и нервы.
  6. После проникновения в полость плевры врач ощущает чувство провала. После этого врач начинает эвакуацию патологической жидкости. Забирается лишь небольшое количество.
  7. Далее врач производит повторную пункцию уже крупной иглой, подготовленной заранее. Через переходник можно подключить электроотсос и откачивать весь экссудат из полости.
Ход процедуры

После проведения процедуры на грудную клетку накладывается повязка, а пациент получает антибиотики с профилактической целью.

Дренирование плевральной полости по Бюлау

При большом скоплении воздуха или гноя в полости плевры одним из вариантов удаления содержимого является пассивная аспирация по Бюлау. Этот метод основан на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость или воздух по дренажу пассивно отходит в емкость, расположенную ниже плоскости легкого. Клапан на конце трубки препятствует обратному току веществ.

Для эвакуации воздуха торакоцентез проводится во втором межреберье по передне-подмышечной или среднеключичной линии (справа), а для удаления экссудата — в нижней части грудной клетки. При необходимости дренажная трубка удлиняется через переходник. На наружном ее конце устанавливается клапан из резиновой стерильной перчатки. Могут использоваться два варианта клапана: простой разрез кончика «пальца» и с распоркой. Этот конец трубки опускается в емкость с раствором антисептика.

Данная методика чаще применяется при лечении пневмоторакса, если нет активной электрической системы вакуум-аспирации, в которой регулируется давление и, соответственно, скорость эвакуации содержимого плевральной полости. При обильном и густом экссудате дренажная система быстро забивается гноем и приходит в негодность.

Дренаж при пневмотораксе показан при большом скоплении воздуха в полости (более ¼ объема), смещении средостения. Если пациент расположен лежа, то пункцию проводят в 5-6-м межреберье. Положение больного на здоровом боку, противоположная рука запрокинута за голову. Торакоцентез выполняется по средней подмышечной линии. При сидящем положении прокол осуществляется в верхней части грудной клетки.

В асептических условиях под местной анестезией проводят торакоцентез и вводят дренажную трубку в плевральную полость. Внешний ее конец подключается к активной или пассивной системе аспирации. Появление пузырьков в жидкости аспиратора говорит о поступлении по дренажу воздуха. При активном удалении воздуха давление устанавливается 5-10 мм вод. ст. Это позволит быстро расправится поджатому легкому.

плевральной пункции при гидротораксе (хилотораксе)

Пункция плевры – инвазивная методика, которая может использоваться с диагностической и лечебной целью. В 90% случаев процедура одновременно выполняет сразу две указанные функции. Плевральную пункцию врачи проводят с целью аспирации жидкости из пространства между париетальным и висцеральным листком для дальнейшего изучения причин кашля или других симптомов.

В описанном случае пункция является диагностической. Однако удаление жидкости из соответствующей полости в 85% случаев способствует стабилизации состояния пациента (устранение кашля, снижение температуры тела), что обуславливает лечебный эффект манипуляции.

-GB

Причин для формирования выпота между висцеральным и париетальным листком плевры существует много. В 75% случаев развивается локальный воспалительный процесс, именуемый плевритом. Анализ характера жидкости позволяет установить точную причину, а также механизм возникновения соответствующей проблемы.

Показания к проведению диагностической плевральной пункции:

  1. Микроскопическое изучение жидкости, образовавшейся в соответствующей полости;
  2. Прокол плевры с забором частички новообразования внутри. В данном случае выполнение манипуляции происходит под контролем УЗИ для предотвращения повреждения соседних органов и тканей.

Показания к проведению лечебной пункции плевры:

  • образование застойного выпота;
  • плеврит, протекающий с формированием гнойной жидкости (экссудата) или на фоне туберкулеза, осложненной пневмонии;
  • пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость, что может случаться при спонтанном разрыве альвеол или травмах грудной клетки;
  • гемоторакс;
  • эмпиема плевры;
  • локальное введение медикаментов.

Возможные осложнения после плевральной пункции

плевральной пункции при гидротораксе (хилотораксе)

При ошибках в исполнении предписанной техники проведения пункции могут возникнуть следующие негативные последствия:

  • разрыв межреберной артерии;
  • гемоторакс;
  • гидроторакс;
  • инфекционное заражение плевры;
  • проблемы с дыханием;
  • обморок;
  • резкое падение АД.

-GB

Данный список дополняют эмболия коронарных сосудов, внутриплевральное кровотечение, бронхоплевральный свищ. О появлении последнего свидетельствует такой симптом, как кровохарканье.

Чтобы избежать появления осложнений, врач обязательно следует правилам асептики и алгоритма выполнения пункции. После осуществления плевральной пункции пациент должен следовать всем рекомендациям доктора.

-GB

Стоимость лечебной манипуляции в Москве зависит от множества факторов, среди них используемая аппаратура, цена медикаментов, показания к проведению, объем работы.

Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж)

Дренирование плевральной полости или операция торакоцентеза — врачебная манипуляция, которая проводится путем прокола стенки грудной клетки и удаления воздуха или патологического содержимого из плевральной полости. Применяется этот способ лечения при осложненном течении заболеваний легких и плевры.

Плевральные полости — щелевидные пространства, ограниченные листками париетальной (пристеночной) и висцеральной (органной) плеврой. В основе торакоцентеза лежит пункция плевральной полости, которая имеет не только лечебный, но и диагностический смысл. Во время процедуры аспирируется (отсасывается) скопившиеся воздух, экссудат, кровь.

Необходимое оборудование

Установка плеврального дренажа проводится в условии процедурного кабинета хирургического стационара, отделении реанимации и интенсивной терапии. Если больной нетранспортабельный, то манипуляция проводится там, где он находится. Необходимое оборудование для торакоцентеза:

  • комплект стерильной одежды для врача и ассистента (шапочка, маска, очки, перчатки);
  • одноразовый стерильный материал (салфетки, пеленки);
  • ножницы;
  • скальпель;
  • троакар;
  • кровоостанавливающий зажим;
  • дренажная трубка;
  • шприцы;
  • шовный материал, иглы;
  • лейкопластырь;
  • вакуумно-дренажная система;
  • раствор местного обезболивающего;
  • антисептик.

Манипуляцию могут проводить анестезиологи-реаниматологи, хирурги и неонатологи. Необходимые инструменты помещаются в стерильный лоток или на операционный столик. Дополнительно могут понадобиться пробирки, куда помещается аспират из полости для анализа.

На заметку: при клапанном пневмотораксе дренирование проводят в тех условиях и теми инструментами, которые имеются на момент диагностики. Счет идет на минуты, поэтому требованиями к стерильности и оборудованию можно пренебречь. Простейший вариант: прокалывание грудной клетки ножом с установкой в разрез подходящей распорки. После этого больного экстренно доставляют в хирургический стационар.

Техника проведения

Первоначально определяют место пункции (прокола) на основании ручных методов исследования (перкуссия, аускультация), рентгенографии и УЗИ. Далее определяют положение (сидя, лежа) пациента в зависимости от его состояния. Техника выполнения торакоцентеза складывается из следующих этапов:

Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж)
  1. Обработка антисептиком места разреза.
  2. Послойная инфильтрация кожи и подлежащей ткани раствором анестетика (Новокаин, Лидокаин).
  3. Надрез кожи и расслоение мягких тканей до ребер тупым способом.
  4. Введение троакара в грудную полость (ощущается провалом).
  5. Удаление стилета и установка дренажной трубки.
  6. Фиксация системы швами или лейкопластырем.
  7. Рентгенологический контроль.
  8. Наложение швов.
  9. Эвакуация содержимого до достижения отрицательного давления.
  10. Подключение вакуум-аспиратора.
Читайте также:  Свекольный сок при лечении рака желудка

Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в 7-9-м межреберном промежутке по лопаточной или подмышечной (задней) линии. Пункцию делают строго по верхнему реберному краю, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок.

Возможные осложнения после дренирования

Развитие осложнений зависит от опыта специалиста по проведению данной процедуры, правильности определения области патологического очага (при экссудате, абсцессе), анатомических особенностей и возраста больного, наличии сопутствующей патологии. Среди возможных осложнений дренирования встречаются:

  • травма легкого;
  • повреждение сосудов и нервных волокон;
  • прокол диафрагмы;
  • ранение органов брюшной полости (печени, кишечника, почек);
  • инфицирование плевральной полости и области прокола;
  • перитонит;
  • кровотечение.

Причинами неудачного дренирования может быть неправильное расположение пункционной иглы или троакара выше уровня жидкости, попадание в ткань легкого, фибриновый сгусток, проникновение в брюшную полость.

Удаление плеврального дренажа

Удаляют плевральный дренаж после того, как получены данные о разрешении патологического процесса. За сутки до его извлечения дренаж пережимают и проводят мониторинг состояния пациента. При отсутствии патологических изменений дренаж удаляется.

Первым этапом удаляется фиксирующая повязка и крепеж дренажной трубки, которая осторожным движением извлекается из плевральной полости. У взрослых пациентов это движение осуществляется при задержке дыхания (легкие расправлены). Место прокола обрабатывается антисептиком и зашивается, возможно наложение стягивающих стрипсов. Сверху накладывается стерильная повязка.

Лабораторная диагностика образца жидкости

После выведения излишков жидкости требуется лабораторная диагностика содержимого, чтобы установить его природу и патогенность. Это может быть:

  • транссудат – он не провоцирует воспалительный процесс;
  • экссудат – образуется по причине воспаления и провоцирует его дальнейшее развитие.

Плотность экссудата высокая, в нем большая концентрация белка. Кроме того, проводится оценка внешнего вида, присутствие холестерина, эритроцитов и лейкоцитов, глюкозы. Может дополнительно назначаться гистологическое обследование полученного участка ткани плевры и жидкости. Чтобы поставить точный диагноз требуется анализ крови, рентгенография.

Прокол грудной клетки пункция

Нужно отметить, что в нашем медицинском центре «Мир Здоровья», Вы сможете на самом высоком уровне осуществить прокол грудной клетки, пункция, при этом, будет взята согласно всем установленным правилам и покажет самый точный результат. Очень важно во время обследования ввести правильную анестезию больному, а также обработать место забора всеми необходимыми антисептическими препаратами. Следует всегда учитывать общие состояние больного, и понимать, для какой цели нужна данная пункция. Ну и конечно, результат нужно получить очень быстро, при этом, не жертвуя его достоверностью и правдивостью.

Как проводится торакоцентез

Прокол осуществляется в 6-7 межреберье посередине между среднеподмышечной и заднеподмышечной линиями. Игла вводится строго по верхней границе ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.

Кожа обрабатывается антисептиком.

Выполняют инфильтрацию тканей раствором новокаина или лидокаина, постепенно продвигая шприц с иглой от кожи вглубь через все слои. Поршень в шприце периодически втягивается, чтобы вовремя заметить, если игла попадет в сосуд.

Особенно хорошо должна быть анестезирована надкостница ребра и париетальная плевра. При проникновении иглы в плевральную полость обычно ощущается провал и при подтягивании поршня в шприц начинает поступать плевральная жидкость. На этом моменте замеряется глубина проникновения иглы. Игла для анестезии извлекается.

По месту проведения анестезии вводится толстая игла для торакоцентеза. Ее проводят через кожу, подкожные ткани приблизительно на ту глубину, которая была отмечена при анестезии.

К игле присоединяют переходник, который связан со шприцем и с трубкой, присоединенной к отсосу. Плевральную жидкость набирают в шприц для направления в лабораторию. Жидкость распределяется в три пробирки: для бактериологического, биохимического исследования, а также для исследования клеточного состава.

Как проводится торакоцентез

Для удаления больших объемов жидкости используют мягкий гибкий катетер, введенный через троакар. Иногда катетер оставляют для дренирования плевральной полости.

Обычно отсасывают не более 1,5 литра жидкости одномоментно. При появлении сильной боли, одышки, резкой слабости процедуру прекращают.

После выполнения пункции иглу или катетер извлекают, место прокола еще раз обрабатывается антисептиком и накладывается адгезивная повязка.

Видео: техника дренирования плевральной полости по Бюлау

Видео: пример проведения торакоцентеза

Видео: английский обучающий фильм по плевральной пункции

Общие сведения

В грудине, между наружным (выстилает грудную клетку) и внутренним (прикрывает легкие) листками плевры предусмотрена полость. В нормальном состоянии в ней содержится минимальное количество жидкости, которая смягчает и облегчает ход легких при дыхании. Между тем, определенные заболевания влекут за собой скопление большего количества жидкости в плевральной полости либо появление в ней воздуха. Вещества сдавливают легкие и провоцируют развитие дыхательной недостаточности.

Важно

Когда орган сдавливается, его дыхательная поверхность также уменьшается, в результате чего диагностируется кислородная недостаточность. Чаще всего это происходит при плевритах, пневмотораксе (когда вследствие травмы в грудине собирается воздух), гемотораксе (собирается кровь).

Во всех этих ситуациях проводится плевральная пункция, целью которой является удаление жидкости или воздуха, скопившихся в плевральной полости.