Доброкачественные сосудистые и редкие опухоли хориноидеи

В офтальмологии, как в одной из наиболее интенсивно развивающихся областей медицины, постоянно совершенствуются методы диагностики заболеваний. Этому способствует огромный скачок вперед в развитии технологий, связанных с созданием иллюстраций. Достижения в этой области позволяют не только проводить точную своевременную диагностику, но и по–новому взглянуть на патогенез многих заболеваний. Примером такой технологии является флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД).

Определение

Метастазы в хориоидею являются самыми частыми внутриглазными злокачественными новообразованиями, они выявляются офтальмоскопически почти у 1% пациентов с системными злокачественными опухолями и чаще всего происходят из рака лёгких или молочной железы. Клинически метастазы проявляются как беспигментные, невысокие, округлые или овальные хориоидальные образования кзади от экватора. Метастазы хориоидеи обычно односторонние, но могут быть мультифокальными и двусторонними. Это первое проявление метастазирующей злокачественной опухоли почти у 1/3 онкологических пациентов.

Совокупная заболеваемость в течение жизни составляет от 1:400 до 1:1000 среди американцев. При аутопсии, у пациентов с системным злокачественным новообразованием микроскопические внутриглазные образования обнаруживают в 5-10%; из них у 10% есть клинически выявляемые опухоли. Увеличение заболеваемости, вероятно, связано с увеличением выживаемости пациентов с раковыми заболеваниями, лучшей выявляемостью и большей осведомлённостью населения об онкологических заболеваниях.

Самая распространённая первичная злокачественная опухоль — рак молочной железы у женщин и рак лёгких у мужчин. У пациентов с неизвестным первичным очагом во время установления диагноза системное обследование приводит к обнаружению рака лёгких у 1/3 всех пациентов и рака молочной железы у 1/10 пациенток. Другие известные первичные опухоли, кроме рака молочной железы и лёгких, составляют менее 10% всех случаев метастазов в хориоидею. Однако у половины пациентов первичный очаг так и не обнаруживают.

Среди первичных опухолей преобладают карциномы, реже встречаются саркомы. Распространение происходит гематогенным путём. Цитологические признаки соответствуют первичной опухоли.

Определение

80% пациентов предъявляют жалобы на затуманивание зрения (обычно безболезненное). Другие симптомы -плавающие помутнения перед глазами и дефекты полей зрения, а также боль в глазу (от 5 до 15%). У 65-75% пациентов в анамнезе есть злокачественное образование.

Опухоль выглядит как округлое или овальное бляшковидное минимально приподнятое хориоидальное образование, вариабельное по цвету. Приблизительно в 2/3 случаев опухоль одиночная и односторонняя. Метастазы из молочной железы и лёгких, как правило, бледно-жёлтого цвета, тогда как метастазы из кожной меланомы тёмно-серые или коричневые (рис 7-11, А, Б). Другие опухоли с характерным цветом: метастазирующая почечно-клеточная карцинома и рак щитовидной железы (обычно оранжево-красного цвета) и метастазирующие карциноидные опухоли (обычно розового или жёлто-оранжевого цвета). Как правило, опухоль локализована кзади от экватора (более 90% случаев): приблизительно в 10% она расположена преимущественно в макулярной области. Рост опухоли может привести к отёку диска зрительного нерва и серозной отслойке сетчатки.

Читайте также:  Куркума ее полезные свойства рецепты и лечение куркумой

Рис. 7-11, Б. Хориоидальные метастазы в радужную оболочку. Метастазирующий рак молочной железы в начальной стадии проявляется в виде беспигментного образования радужной оболочки.

Материал и методы

Обследовано 76 пациентов с ОГХ, которые разделены на 2 группы: первичные пациенты, пациенты после ранее проведенного лечения.

Особенности клинической картины и картины при оптической когерентной томографии (ОКТ) ОГХ, характер ее изменений в процессе наблюдения изучены у 41 человека (женщин — 27, мужчин — 14) в возрасте 31–83 лет (51±2,22 года). Сроки наблюдения — 1–14 лет (медиана наблюдения — 5 лет). На первичном осмотре размеры ОГХ колебались от 0,8 до 4,0 мм (2,27±0,13 мм) по толщине, от 2,64 до 14 мм в диаметре (7,49±0,42 мм). Сроки постановки диагноза с момента появления первых признаков ОГХ приведены в таблице 1.

Локализация опухоли в макулярной и парамакулярной зонах — 37 глаз, в 2 глазах ОГХ располагалась юкстапапиллярно, в 2 глазах — во внутреннем квадранте.

ОКТ выполняли на приборе OCT Spectralis (Heidelberg Engineering, Германия) в режиме EDI — enhanced depth imaging (режим получения изображения в глубине тканей) для более детальной визуализации мембраны Бруха и слоя хориокапилляров. Анализ томограмм проводили в режиме оттенков серого как более информативном для оценки тонких изменений. За хориоидальный комплекс принимали расстояние между наружной границей ретинального пигментного эпителия и гиперрефлективной линией кнаружи от слоя крупных сосудов хориоидеи, что, как полагают, является границей между хориоидеей и склерой [17].

Материал и методы

Во 2-й группе ретроспективно изучены результаты ранее проведенной БТ ОГХ (35 человек), медиана возраста которых на момент лечения составила 36,34 года. Оценка результатов лечения проведена через 18–24 мес. Медиана элевации ГХ до лечения в этой группе составила 3,47 мм, максимальный диаметр — 10,6 мм. Локализация: юкстапапиллярная — 14 глаз, парамакулярная —11 глаз, во внутреннем и верхнем отделах глазного дна — 10 глаз.

Читайте также:  Гистология киста желтого тела яичника с кровоизлиянием

Диагноз ОГХ базировался на данных биомикроофтальмоскопии, цифровой фоторегистрации глазного дна, флюоресцентной ангиографии, ОКТ. Метрические параметры ОГХ в динамике определяли с помощью ультразвуковой (УЗ) эхографии. БТ одним курсом проводили отечественными радиоактивными рутениевыми ОА.

Статистическая обработка

полученных данных выполнена в программе IBM SPSS Statistics 23.0.

Преимущества и недостатки ангиографии сетчатки с флюоресцеином

Главное достоинство ангиографии сетчатки с флюоресцеином – высокая чувствительность и информативность. Оценке подлежат даже самые мелкие капилляры глаза. Также выявляются изменения пигментного эпителия и диска зрительного нерва, можно увидеть хориоидальную неоваскуляризацию.

Противопоказания к проведению исследования

Прежде чем начать изучать глазное дно посредством ангиографии, врач должен внимательно проанализировать возможные противопоказания к проведению такой процедуры:

  • Низкая прозрачность среды глазного яблока. Противопоказание связано с тем, что снимки, скорее всего, получатся затемнёнными и неинформативными, поэтому смысла в процедуре просто нет.
  • Невозможность полного расширения зрачка (может быть вызвана, например, глаукомой). Как и в предыдущем случае, снимок получится нечётким.
  • Астма, болезни почек, воспалительные заболевания вен.
  • Ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт, инфаркт миокарда (если он случился меньше года назад).
  • Аллергия на контраст.
  • Детский возраст (до 14-15 лет), а также – пожилой (старше 65 лет).
  • Психические отклонения, эпилепсия.

Показания к диагностике методом ФАГ

Ангиография глаза применима для исследования как при общих сосудистых заболеваниях, так и при патологиях органов зрения.

Показания к диагностике методом ФАГ

Круг заболеваний, диагностируемых с помощью флюоресцентной ангиографии, все время расширяется

Показания к диагностике методом ФАГ

Методом ФАГ клиницисты могут оценить микроциркуляцию органов зрения при атеросклерозе, гипертонии, сахарном диабете.

Показания к диагностике методом ФАГ

В микрохирургии диагностическая ценность ФАГ переднего сегмента глаза достаточно высока. При помощи неё обнаруживаются таких патологии органов зрения, как:

Показания к диагностике методом ФАГ

глаукома; кератит (воспаление роговицы глаза); бельмо роговицы; дистрофия роговой оболочки глаза; опухоли конъюнктивы; ретинопатия (нарушение кровоснабжения сетчатки глаза); окклюзия сосудов глаза (нарушение проводимости); ангиоматоз сетчатки (избыточное разрастание сосудов); воспалительные процессы сетчатки и хориоидеи; рубеоз радужки (появление на радужке новообразованных сосудов); аномалии зрительного нерва и другие. Ангиография позволяет выявить множество проблем, связанных с патологиями органов зрения

Показания к диагностике методом ФАГ

Помимо этого, флуоресцентная ангиография имеет высокое значение в контроле состояния пациента в послеоперационном периоде, когда необходима оценка микроциркуляции глаза и выявление осложнений. Так, помощь диагностики методом ФАГ необходима при:

Показания к диагностике методом ФАГ

катаракте (помутнении хрусталика); афакии (отсутствии хрусталика в глазу); артифакии (вживлении искусственного хрусталика); кератотомии (микрооперации на роговой оболочке глаза для восстановления зрения); кератопластике (пересадке роговицы) и так далее.

Показания к диагностике методом ФАГ

На чем основан принцип флуоресцентной ангиографии

Сердечно-сосудистая система – это целостная система.

Если ввести контрастирующее вещество в любую вену, оно достигнет до самых мельчайших капилляров, в том числе глазных яблок. После получения снимка врач определяет светлые и затемненные поля снимков. Осветленные участки могут свидетельствовать о нарушении проницаемости сосудистой стенки, в результате чего постоянно образуются небольшие кровоизлияния.

На чем основан принцип флуоресцентной ангиографии

Затемненные участки указывают на перекрытие просвета сосуда тромбом, бляшкой, сужением эндотелия. Это вызывает недостаточное поступление кислорода и питательных веществ к глазным яблокам, в результате чего происходит атрофия.

Конъюнктивы

Этот вид меланом может возникать на основе невусов (родинок) или меланозов (тёмных пятен на конъюнктиве склеры, слезного мясца и сводов).

  • Меланома, возникшая из невуса, напоминает плотный бугристый узелок с ровными границами. Её окружает большое количество новообразованных сосудов.
  • Для опухоли, развившейся на фоне меланоза, характерен поверхностный рост. Такие новообразования могут представлять как одиночные, так и множественные узелки. Характерные места локализации – лимб (граница между роговицей и белком), зона слезного мясца, полулунная складка.

Меланома конъюнктивы чаще всего развивается крайне медленно, но наблюдались и случаи стремительного роста. Опухоль, возникшая на склере, может прорасти внутрь глазного яблока. Меланома, локализованная в зоне слёзного мясца, может устремиться в орбиту. Её склонность к метастазированию очень высока.

Лечение:

  • Опухоль конъюнктивы иссекают хирургическим путём с последующим прижиганием.
  • При небольших меланомах применяют аппликационную бета-терапию.
  • Иногда на неё воздействуют пучком рентгеновых лучей.
  • При угрозе прорастания в глазницу выполняют операцию экзентерации (удаления глазного яблока и всего содержимого глазницы).

Учитывая гематогенный и лимфогенный путь метастазирования, прогноз редко бывает положительным, однако в сравнении с меланомой век он немного лучше.